懷化市人民政府辦公室關于印發《懷化市全面實行基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法》的通知

索引號:431200/2020-045736 文號:懷政辦發〔2020〕17號 統一登記號:HHCR-2020-01006
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HHCR-2020-01006

懷政辦發〔2020〕17號

懷化市人民政府辦公室

關于印發《懷化市全面實行基本醫療保險和

生育保險市級統籌實施辦法》的通知

各縣市區人民政府,市直機關各單位:

    經市人民政府同意,現將《懷化市全面實行基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法》印發給你們,請認真遵照執行。

懷化市人民政府辦公室      

2020年11月22日        


懷化市全面實行基本醫療保險和生育保險

市級統籌實施辦法

第一章  總則

第一條  為進一步完善基本醫療保險和生育保險制度,提高基本醫療保險和生育保險基金的統籌層次和保障能力,根據《中華人民共和國社會保險法》及國家、省有關規定,結合我市實際,制定本辦法。

第二條  本市行政區域內的用人單位及其職工參加職工基本醫療保險、用人單位在職職工參加生育保險、城鄉居民參加城鄉居民基本醫療保險適用本辦法。

用人單位及其職工包含:國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業及其職工,國家機關及其工作人員,事業單位及其職工,民辦非企業單位及其職工,社會團體及其專職人員。

第三條  市醫保局主管基本醫療保險和生育保險工作。市醫療保障事務中心負責規范、指導基本醫療保險和生育保險經辦服務工作。國家稅務總局懷化市稅務局(以下簡稱“市稅務局”)負責基本醫療保險和生育保險繳費基數申報審核和基金征繳工作。

第二章  參保登記和基金征繳

第四條  用人單位以及職工、城鄉居民應當按照屬地原則辦理參保登記手續。

用人單位應當自成立之日起30日內憑營業執照、登記證書或者單位印章,向當地醫保經辦機構申請辦理參保登記。

城鄉居民、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員及其他靈活就業人員,應當在當地醫保經辦機構、鄉鎮政府(街道辦事處)以及受委托的基本醫療保險代辦機構辦理參加基本醫療保險的有關手續。各縣市區應當按規定做好靈活就業人員參保登記工作。

社會保險登記事項發生變更或者用人單位依法注銷的,應當自變更或者注銷之日起30日內,到醫保經辦機構辦理變更或者注銷登記。用人單位新增在職職工,職工退休、死亡、調入或調出本市,應及時辦理參保人員異動登記手續。

市場監管、民政、人力資源社會保障、公安、機構編制管理機關應當向醫保部門開放信息查詢渠道,便于醫保部門及時掌握用人單位的成立和變更情況,以及個人的出生、死亡、戶籍、婚姻、遷移、注銷等情況。醫保經辦機構應當及時將新增登記、變更登記、注銷登記、特殊人群標識登記、繳費費率登記、單位人員異動等信息通過信息共享平臺進行分享。

第五條  用人單位應當按照規定自行申報繳費基數、按月足額繳納基本醫療保險和生育保險費,非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。用人單位依法代扣代繳職工應當繳納的個人基本醫療保險費部分,并應按月將繳納明細情況告知本人。城鎮職工基本醫療保險費由單位以及個人共同繳納,職工個人不繳納城鎮職工生育保險費。

城鎮職工大病醫療互助保險費原則上由職工個人于每年3 月底前按年度一次性繳納,繳費標準為每人每年120元。

城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式,鼓勵有條件的鄉鎮(街道)、集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。城鄉居民按規定每年8月1日至12月31日繳納次年基本醫療保險個人籌資部分。

第六條  用人單位基本醫療保險和生育保險繳費費率為上年度在職職工工資總額的8.5%,職工個人繳費費率為上年度職工本人工資收入的2%。以靈活就業人員身份參加職工基本醫療保險的,其個人繳費費率可選擇10%的包含個人賬戶保障模式或7%的單建住院統籌保障模式。城鄉居民基本醫療保險繳費標準按國家和省有關規定執行。

職工工資總額按國家統計局列入工資總額統計的項目執行。用人單位上年度職工年平均工資總額高于全省城鎮職工基本醫療保險和生育保險繳費基準值300%以上部分不作繳費基數;低于60%的,以60%為繳費基數。以靈活就業人員身份參加職工基本醫療保險的,其繳費基數按全省城鎮職工基本醫療保險和生育保險繳費基準值60%計算。

用人單位未按規定申報應當繳納的基本醫療保險費和生育保險費的,按照該單位上月繳費額的110%確定應當繳納數額。沒有上月繳費數額的,由稅務部門按全省城鎮職工基本醫療保險和生育保險繳費基準值確定應繳數額。

第七條  失業人員在領取失業保險金期間,應當繳納的職工基本醫療保險費從失業保險基金中支付,個人不繳納基本醫療保險費。

對特困人員參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分,通過醫療救助等渠道給予全額資助;對農村貧困人口、城鎮低保對象、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分,通過醫療救助按全省統一規定予以補貼。不足部分可通過財政補助等渠道給予資助,具體標準由縣市區人民政府確定。

第三章  保險待遇和享受條件

第八條  城鎮職工醫療保險年度最高支付限額為40萬元,生育醫療費用基金支付部分納入最高支付限額范圍,其中基本醫療保險基金年度最高支付限額為10萬元、大病醫療互助保險最高支付限額為30萬元。

城鄉居民醫療保險年度最高實際支付限額為45萬元,其中基本醫療保險基金年度最高實際支付限額為15萬元,大病保險年度最高實際支付限額30萬元。

第九條  用人單位及其職工按規定繳納基本醫療保險和生育保險費后,職工從下月起享受基本醫療和生育補助待遇。用人單位及職工當月不繳納保險費的,醫保經辦機構可從下月起停止支付用人單位職工的保險待遇。

城鄉居民在基本醫療保險繳費期完成繳費后,從下一年度開始享受基本醫療保險待遇。未在規定的參保繳費期內辦理參保繳費手續的,不得享受基本醫療保險待遇。新生兒在出生90天內(含90天)取得本市戶籍并按當年度城鄉居民醫療保險個人繳費標準一次性繳納基本醫療保險費,可自出生之日起享受基本醫療保險待遇。未在規定繳費期內參保繳費的,原則上不得中途參保、享受醫保待遇。因戶籍變動等客觀原因或特殊情形(具體指當年新遷入戶口、復轉軍人、未及時就業的大中專畢業生、新生兒未在90天內參保、社會福利機構新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動關系終止導致職工醫療保險斷保后需要參加城鄉居民醫療保險的人員、扶貧部門認定新增建檔立卡貧困人口未參保的)未能在統籌地規定時間內辦理參保繳費手續的,可以按當年度城鄉居民醫保籌資標準(含個人繳費部分和財政補助部分)一次性足額繳納基本醫療保險費,從繳費的下個月起享受醫療保險待遇。

第十條  參保人員在定點醫療機構住院,報銷醫療費用統一執行《國家基本醫療、工傷保險和生育保險藥品目錄》等規定。超出目錄規定外的醫療費用由個人全額負擔。

城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險首次住院起付標準為三級醫院1000元,二級醫院500元,一級醫院200元。參保患者在一個結算年度內,多次住院的每次按相應級別醫院起付標準的50%收取,累計起付不超過省級定點醫療機構最高起付標準。住院醫療費用在起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下的部分由醫療保險基金和個人共同負擔。

第十一條  城鎮職工住院在起付標準以上、最高支付限額以下符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用,三級醫院報銷84%,二級醫院報銷89%,一級醫院報銷94%。退休人員住院的,報銷比例在上述標準上再提高3%。大病醫療互助保險不分醫院級別,統一按92%報銷。

城鄉居民住院在起付標準以上、最高實際支付限額以下符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用,三級醫院報銷60%,二級醫院報銷75%,一級醫院報銷90%。

未定等級醫院住院起付標準和報銷比例按各縣市區協議約定標準執行,各縣市區予以互認。城鎮職工、城鄉居民市外住院的按國家、省異地就醫結算相關規定執行。除危重癥急診外,未按“縣域內實施首診、縣域外逐級轉診”住院治療,參保患者在結算醫療費用時,應降低15%的報銷比例。

三級醫療機構開展的日間手術項目、急診搶救期間死亡發生的醫療費用,以及參保人員住院前72小時內在定點醫療機構急診留院觀察的醫療費用,其日期與住院日期相連續的,可列入參保人員住院醫療費用。

第十二條  城鎮職工基本醫療保險個人賬戶劃撥按照45歲以下的按本人上年度工資總額的2.7%劃入(含個人繳納2%);46歲以上到退休前的按本人工資總額的3.2%劃入(含個人繳納2%);退休人員按繳費單位上年度職工年平均工資的3.4%劃入,但本人退休費高于繳費單位上年度職工年平均工資的,按本人上年度退休費的3.4%劃入。

城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌在醫療保險結算年度內,參保人員在基層定點醫療機構(含村衛生室)門診發生的在我省規定的最高支付限額以下的醫療費用,不設起付線,報銷比例為70%。超出支付限額部分,由參保人員個人負擔。

城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險設置特殊病種門診(含慢性病、罕見病、城鄉居民“兩病”)、特藥門診保障待遇。

第十三條  城鎮職工生育補助待遇執行政策范圍內分娩項目醫療費用定額支付規定,平產補助基礎標準為1700元(含產前檢查100元),剖宮產補助基礎標準為3000元(含產前檢查100元)。用人單位的女職工在職期間生育和終止妊娠,在產假時間內,由發放工資變更為享受生育津貼。

用人單位新增參保人員,連續繳納生育保險費10個月后(含補繳3個月以內且能提供有效勞動關系證明的)生育的,可享受生育津貼待遇;補繳超過3個月的,從正常繳費之日起10個月后生育的可享受生育津貼待遇;參保未滿10個月早產的,但參保人妊娠日期晚于參保日期的,可按規定享受生育保險待遇。省內生育保險實際繳費時限合并計算。

男職工配偶未參加城鎮職工基本醫療保險和生育保險,且未參加城鄉居民基本醫療保險的,男職工可憑合法生育相關證明材料申領一次性生育補助金,標準為本市上年度平均生育醫療費用的50%。女職工生育津貼以所在單位職工生育保險上年度月平均繳費額為基數,按照每月30天平均計算。女職工產前工資高于生育津貼的,由用人單位補足。

用人單位女職工失業后,在領取失業保險金期間生育的,從生育保險基金中支付一次性生育補助金,標準為統籌地區上年度按規定從生育保險基金中支付的人均生育醫療費用。

城鄉居民基本醫療保險對參保居民符合計劃生育政策規定在定點醫療機構發生的生育醫療費用(含產前檢查費)給予一次性補助。平產補助標準為1300元,剖宮產補助標準為1600元,按費用包干在定點醫療機構實行即時結算。

城鎮職工和城鄉居民孕產婦因高危重癥救治發生的政策范圍內住院醫療費用參照疾病住院相關標準支付。

第十四條  對累計繳費年限男滿30年、女滿25年(2003年1月1日以前符合國家規定的連續工齡或者實際繳納養老保險費的年限視同繳費年限),本省實際繳費年限不低于10年,且達到國家法定正常退休年齡的退休人員(男滿60周歲,女干部滿55周歲,女工人滿50周歲),可享受退休人員基本醫療保險待遇。達到法定正常退休年齡時,未達到繳費年限條件,屬單位責任的由用人單位按單位繳費標準一次性繳足;屬個人原因的按繳費基準值選擇個人一次性補繳或按月續繳,達到繳費年限條件后,享受退休職工基本醫療保險待遇。靈活就業人員可選擇個人一次性補繳或按月續繳。通過勞動人事爭議仲裁或人民法院裁定等方式確認需要進行補繳的,由稅務部門責令繳納或補足,并自欠繳之日起加收滯納金。

第四章  基金管理和支付范圍

第十五條  基金收入項目包括:征收的基本醫療保險和生育保險費收入、大病互助保險收入、各級財政補貼收入(含縣市區人民政府按政策規定對城鄉居民醫保配套補助資金)、轉移性收入、利息收入以及其它項目收入。

第十六條  基金支出項目包括:基本醫療保險和生育保險待遇支出、轉移性支出以及其它項目支出。

第十七條  實行風險儲備金制度,各縣市區應當按照當年籌資總額的10%上解市級風險儲備金。具體辦法另行制定。

第十八條  基本醫療保險基金用于支付起付標準以上、基金最高支付限額以下的符合基本醫療保險政策支付范圍的住院及符合規定的門診治療等醫療費用。

用人單位職工在職期間生育、節育等發生的下列醫療費用,從生育保險基金中支付:(一)生育或者終止妊娠所必需的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費;(二)放置或者取出宮內節育器的費用;(三)采取除外用避孕工具以外的其他避孕措施的費用;(四)實施絕育、輸精管輸卵管復通手術的費用;(五)治療本條第二款范圍內的并發癥的費用。

用人單位職工因生育、終止妊娠引起并發癥在產假期間的醫療費用和因絕育、輸精管輸卵管復通手術引起并發癥的醫療費用,從生育保險基金中支付;產假期滿后需繼續治療的費用和產假期間治療其他疾病的醫療費用,按照基本醫療保險辦法辦理。但按照有關法律、法規規定由施行手術的單位承擔并發癥醫療費用的除外。

第五章  協議管理和經辦服務

第十九條  全市統一定點醫藥機構的準入、退出和服務協議管理標準,統一定點醫療服務協議文本、醫療費用結算模式。建立醫療保險服務信用等級評定制度和動態管理制度。

第二十條  醫療保險經辦機構應當與定點醫藥機構簽訂基本醫療保險和生育保險服務協議、依法履行經辦職責和協議內容,建立健全基本醫療保險和生育保險業務、財務、基金安全和風險管理、內部審計制度。

第二十一條  參保患者在定點醫藥機構就診購藥時,定點醫藥機構應當通過醫療保險信息網絡管理系統進行即時結算。

第二十二條  醫療保障經辦機構按照服務協議與定點醫藥機構通過醫療保險信息網絡管理系統進行實時信息交換。發生的醫療費用,應當由基金支付的部分,由醫療保險經辦機構與定點醫藥機構直接聯網結算。市醫保部門設立市級統籌結算平臺,負責跨省、省內以及市內異地就醫費用清算。

第二十三條  市醫保部門積極探索職工大病互助、城鄉居民意外傷害保障等購買第三方服務機制,支持承辦商業保險機構通過醫療巡查、醫療費用核查等形式,參與醫療服務行為和醫療費用監督。

第二十四條  縣市區人民政府要加強醫保經辦能力建設,加強鄉鎮(街道)服務平臺建設,落實辦公場所,保障醫療服務監管用車,合理配備與醫保管理服務相適應的人員編制,安排必要工作經費,確保醫保經辦服務工作的順利開展。

第六章  基金監管和法律責任

第二十五條  醫療保障行政部門應當加強對基本醫療保險和生育保險制度實施、經辦機構職責履行情況的監督管理,加強對基金收支、管理工作的監督檢查,督促醫療保險經辦機構定期向社會公布基金籌集、使用和結余情況。

第二十六條  市縣兩級要成立由政府相關部門、人大代表、政協委員、醫療機構、參保居民、專家學者等參加的醫療保障監督委員會,對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監督。

第二十七條  市醫保部門設立醫療保障專家委員會,實行醫療保障重大問題專家咨詢、評估制度。

第二十八條  公民、法人或者其他組織認為經辦機構的具體行為侵犯其合法權益,可依照《社會保險行政爭議處理辦法》向同級醫療保障行政部門申請社會保險行政爭議處理。

第七章  附  則

第二十九條  建立健全補充醫療保險制度,用人單位按不高于上年度在職職工工資總額4%的標準籌集。其中企業可根據本單位的經濟狀況與承受能力,自主建立補充醫療保險,由企業管理,也可委托經辦機構管理;公務員補充醫療保險費列入同級財政預算。城鄉居民補充醫療保險按全省統一規定實施大病保險制度。

第三十條  本辦法自2021年1月1日起執行。



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